К вопросу о дестигматизации психиатрического стационара
Цель исследования: Оценка частоты и характера нарушений правил пребывания в психиатрическом стационаре невменяемыми лицами, страдающими шизофренией.
Задачи исследования: 1) выделить особенности лиц, страдающих шизофренией, склонных к грубому нарушению правил пребывания в психиатрическом стационаре и описать характер этих нарушений; 2) вынести предложения по практическому использованию результатов исследования
Материалы и методы: В исследование включено 311 лиц, страдающих шизофренией, которые распределены в следующие группы: 1-я - основная группа – пациенты, страдающие шизофренией, совершившие повторное ООД (N=100); 2-я группа - группа сравнения - пациенты, страдающие шизофренией, совершившие однократное ООД (N=111); 3-я - контрольная группа - пациенты, страдающие шизофренией, не совершившие ООД, но проходившие стационарное лечение в психиатрической больнице и состоявшие под диспансерным наблюдением (N=100). Критерии включения в основную группу и группу сравнения – совершение ООД на территории Могилевской области в период времени с 1970 по 2006 год включительно. Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический. Психический статус пациентов оценивался с использованием диагностических критериев шкал PANSS и ОАSCL. Различия в частотном распределении внутри признака между группами оценивалась с помощью критерия Пирсона χ2, Колмагорова-Смирнова, Манна-Уитни. Для статистической обработки данных использовался компьютерный математический пакет Stastica 6.0.
Дизайн исследования: Исследование было про-ретроспективным, сравнительным, “случай-контроль”.
На рисунке 1 представлена динамика частоты нарушений режима психиатрического стационара с обычным наблюдением в группе лиц с повторными ООД. Рассмотрена группа лиц, у которых в клинической картине заболевания на момент поступления на принудительное стационарное лечение в психиатрическую больницу с обычным наблюдением (как первичной меры, так и как этапа отмены принудительных мер) симптомы шизофрении, согласно их диагностическим критериям блоков «продуктивно-психотические» и «негативные» симптомы шкалы PANSS, выражены не сильно (1-4 баллы – не менее 3/4 всех пациентов с шизофренией, совершивших 2 ООД и более).
Как видно на рисунке 1, поведенческие реакции рассматриваемой категории лиц, страдающих шизофренией, в условиях принудительного лечения в психиатрическом стационаре с обычным наблюдением по своему характеру не отличались от аналогичных «ситуационно-личностных» реакций заключенных в местах лишения свободы и часто носили стойкий во времени характер. Лицам, страдающим шизофренией, в случае превалирования у них в клинической картине заболевания психопатологических расстройств личностного регистра при минимальной степени выраженности отдельных симптомов шизофрении, были характерны реакции, формально удовлетворяющие критериям реакций «протеста и отказа», «эмансипации», «имитации», «группирования», «аутоагрессии». Реакции «протеста и отказа» в условиях принудительного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением проявлялись в диапазоне от уклонений от лечения, трудотерапии, соблюдения требований по распорядку дня до провокаций, конфликтов и подстрекательству к нарушению режима с запугиванием, угрозами и физической агрессии в отношении других пациентов и медицинского персонала. Реакции «эмансипации» проявлялись в основном побегами и попытками побегов. При этом у ряда пациентов, находящихся на принудительном лечении, планирование побегов часто само по себе носило сверхценный характер и некоторые пациенты в течении 1 года осуществляли по 3-4 состоявшихся побега при всей строгости наблюдения за ними. Реакции «имитации» чаще встречались во время первых принудительных госпитализаций и характеризовались заучиванием без должной критики у лиц с антисоциальным модусом поведения негативных моделей поведения, негативного отношения к лечению, медицинскому персоналу и психиатрии в целом. Реакции «группирования» возрастали по мере увеличения числа случаев нахождения пациента на принудительном лечении и проявлялись, в отличие от группирования других пациентов тем, что такие группы объединялись для реализации недозволенных действий – игры в карты, употребления спиртных напитков, унижения достоинства пациентов с выраженными интеллектуальными и эмоционально-волевыми расстройствами и т.д. Не останавливаясь подробно на реакциях «аутоагрессии», необходимо отметить, что у рассматриваемой группы лиц такие реакции встречались гораздо чаще, чем представлены на рисунке 1, однако учет реального количества фактов самоповреждений, по данным медицинской документации, затруднителен. Представленные на рисунке 1 данные отражают лишь факты серьезных самоповреждений, повлекших смерть пациента либо его госпитализацию с травматическими повреждениями в соматический стационар. Необходимо отметить, что факты нарушений режима пребывания в психиатрическом стационаре, носили двоякий, не исключающий друг друга, характер: как проявление стойких особенностей поведения и как проявление кратковременных аффективных реакций. Стойкие особенности поведения в большей или меньшей мере наблюдались на протяжении всего времени пребывания на принудительном лечении, относились к разряду реакций «имитации», «группирования» и имели тенденцию «угасать» в периоды предшествующие заседанию врачебной комиссии по выписке, либо при реальной «угрозе» возможного усиления режима наблюдения (в период функционирования Могилевской Республиканской психиатрической больницы специального типа перевод с общего на строгий режим наблюдения с оформлением в суде всех необходимых документов осуществлялся при необходимости в течении 1 рабочего дня). Острые, «ситуационно-спровоцированные» реакции, в основном реакции «протеста и отказа», «аутоагрессия», «эмансипация» отмечались в первые недели госпитализации («период адаптации») и непосредственно после заседания врачебной комиссии в случае, если не принимался вопрос о выписке пациента.
Выводы:
1. Применение принудительных мер безопасности и лечения в форме принудительного стационарного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением (в общепсихиатрических отделениях) лицам, с «минимальными» симптомами шизофрении и феноменом «множественной» общественной опасности нецелесообразно.
2. Целесообразна организация психиатрических отделений с усиленным наблюдением при крупных областных психиатрических больницах, что, с одной стороны, решит проблемы острого дефицита «койко-места» в психиатрическом отделении с усиленным наблюдением и приблизит пребывание пациента к его месту жительства, а, с другой, - будет способствовать дестигматизации психиатрических стационаров и облегчит условия пребывания там пациентов общепсихиатрической сети.
